Pathological Gambling: Biopsychosocial Approach
Dr. Ö. Ayhan Kalyoncu, Dr. Özkan PektaÅŸ, Dr. Hasan Mırsal
ÖZET
Amaç: Patolojik kumar oynama artan bir halk saÄŸlığı problemidir. Bu hastaların etiyoloji, fenomenoloji vetedavileri hakkında bir çok uzman sınırlı bilgiye sahiptir. Bu çalışmada patolojik kumar oynama ile ilgili literatürü gözden geçirdik. Yöntem: 1984-2003 yılları arasındaki dönem için PubMed kullanarak bilgisayarla literatür taraması ve yazı için rasgele makale seçimi yaptık. Bulgular: Patolojik kumar oynama hakkında çeÅŸitli karşılaÅŸtırmalı kavramlar vardır: dürtü kontrol bozukluÄŸu, duygudurum bozukluÄŸu, obsesif-kompulsif spektrum bozuk-luÄŸu veya farmakolojik olmayan bir bağımlılık ÅŸeklindedir. Al-ternatif bir model olarak, patolojik kumar oynama deÄŸiÅŸik alt tür özelliklerini taşıyan heterojen bir bozukluktur. Hem biyo- lojik hem de psikolojik etkenler patolojik kumar oynamanın etiyolojisinde rol oynayabilir. Tedavi seçenekleri bazı ilaçları, psikoterapileri ve “Adsız Kumarbazlar” gruplarına katılımı içerir. Ancak bu tedavilerin hiçbirinin geçerliliÄŸi hakkında yeterli kanıt yoktur. Sonuç: Bu bozukluÄŸun daha iyi anlaşılmasını saÄŸla-mak ve uygulanabilir tedavilerin niteliÄŸini artırmak için daha ileri düzeyde araÅŸtırmaların yapılması gerekmektedir Anahtar kelimeler: Patolojik kumar oynama, dürtü
denetimi, duygudurum bozukluğu, obsesif-kompulsif bozuk-luk, bağımlılık.
GÄ°RÄ°Åž
Patolojik kumar oynama; oyun olanaklarının artmasıyla birlikte yaygınlığı günden güne artan, genellikle gerektiÄŸi gibi tanı konulamayan, zor tedavi edilebilen ve bireyin yaÅŸam alanını giderek artan biçimde kısıtlayan bir bozukluktur (1,2). Kumar oynama alışkanlığının psikopatolojik bir durum olarak kabul edilmesinden bu yana uzun süre geçmesine raÄŸmen, bu durum ancak son 20 yıldır toplumsal bir saÄŸlık sorunu olarak görülmeye baÅŸlanmıştır. Patolojik kumar oynama; Amerikan Psikiyatri BirliÄŸi (APA) tarafından 1980 yılında yayınlanan DSM-III’te ayrı bir tanı olarak yer almış ve daha sonraları tanı ölçütlerini daha nitelikli bir hale getirmek, yaygınlığını deÄŸerlendirmek, olası nedenlerini saptamak ve etkili tedaviler geliÅŸtirmek konularına ilgi artmıştır. Patolojik kumar oynama bireyin ve yakınlarının yaÅŸamlarını olumsuz etkileyen, süregen (kronik) ve zamanla ilerleyen bir durumdur. Patolojik kumar oynamanın, büyük miktarlarda para kaybına baÄŸlı maddi sorunlar oluÅŸturabileceÄŸi gibi bireyin veya ailesinin psikiyatrik ve genel saÄŸlık sorunlarına da yol açabileceÄŸi ileri sürülmüÅŸtür(3,4,5).
Günümüzde patolojik kumar oynama ile ilgili çeÅŸitli tanımlamalar bulunmaktadır. Hem Dünya SaÄŸlık Örgütü(WHO), hem de Amerikan Psikiyatri BirliÄŸi (APA) patolojik kumar oynamayı bir dürtü kontrol bozukluÄŸu olarak sınıflandırmaktadır (6,7). Gerçekten de birey zamanla kendisini kumar oynamaya yönelten dürtülere karşı koyamayacak hale gelmektedir. Dürtü kontrol bozukluklarının paylaÅŸtığı ortak özellikler ÅŸunlardır:
1-Birey veya çevresindekiler açısından zararlı sonuçlar oluÅŸturabilecek herhangi bir davranışa yönlendiren dürtü, arzu ya da ayartmaya karşı koyamama.
2-Eylemi gerçekleÅŸtirme öncesinde giderek artan boyutta bir duygusal rahatsızlık veya gerginlik yaÅŸama.
3-Davranış sırasında zevk veren veya hoşa giden duygular yaşama.
4-Bazı durumlarda, davranış sona erdikten sonra suçluluk, piÅŸmanlık ya da utanç gibi olumsuz duygular olur.
Bu özelliklerin tümü patolojik kumar oynaması olan kiÅŸide kolaylıkla fark edilebilir. Patolojik kumar oynayanların yaÅŸamlarında depresyon oranı oldukça yüksektir. Bazı araÅŸtırmalarda bu oranın %75’lere vardığı bildirilmiÅŸtir. Bu verilerden yola çıkarak pek çok çalışmada patolojik kumar oynamanın bir tür duygudurum bozukluÄŸu olabileceÄŸi görüÅŸü ileri sürülmüÅŸtür(8,9,10). Patolojik kumar oynama ile alkol bağımlılığı arasında oldukça yüksek ek tanı bulunması (11) ve patolojik kumar oynaması olanların birinci derece akrabalarında duygudurum bozukluklarının sıklığının daha yüksek olması da bu varsayımları destekler niteliktedir(12). Bu varsayımı destekleyen diÄŸer kanıtlar ise intihar giriÅŸimlerinin bu hasta grubunda yüksek oranda bulunmasıdır(13,14). Patolojik kumar oynamanın bir tür duygudurum bozukluÄŸu olduÄŸu fikrine karşıt görüÅŸe göre ise pek çok olguda gözlemlenen depresyon ve intiharların birincil nitelikte olmayıp, kumar oynamanın olumsuz sonuçlarına baÄŸlı ikincil bir tepki olarak oluÅŸtuÄŸu yönündedir. Bazı çalışmalarda (15) patolojik kumar oynayanların birinci derece akrabalarında bulunan duygudurum bozukluÄŸu oranlarının genel nüfusta olandan önemli farklılıklar göstermemesi bu görüÅŸü destek niteliktedir.
Bazı araÅŸtırmacılar patolojik kumar oynama davranışının en iyi ÅŸekilde obsesif-kompulsif spektrum bozukluÄŸu olarak anlaşılabileceÄŸi görüÅŸündedir. Bu baÄŸlamda, obsesif-kompulsif spektrum bozukluÄŸu terimi patofizyolojik benzerlikleri olan, aynı zamanda kalıtsal ve biyolojik mekanizmaları da paylaÅŸan bir grup bozukluÄŸu betimlemek üzere kullanılmaktadır. Spektrum içinde hastalığı olanlarda hoÅŸ olmayan duygulardan kaçınma ve fizyolojik uyarılma yaÅŸanan özgül bir davranışı gerçekleÅŸtirme yönünde çok yoÄŸun bir arzu vardır, bu davranış gerçekleÅŸirse tüm bu olumsuzluklar geçer ve kiÅŸinin rahatladığı gözlemlenir (16). Patolojik kumar oynamanın obsesif-kompulsif bozukluk ile iliÅŸkisini ortaya koymaya çalışan araÅŸtırmalar da yapılmıştır. Bir dereceye kadar ortaklık bulan çalışmalar vardır (17)
BaÅŸka bir model patolojik kumar oynamayı farmakolojik-olmayan bir bağımlılık olarak kabul eder. Bütün bağımlılık türlerinde ortak öÄŸeler bir gereksinimi karşılamaya duyulan yoÄŸun bir arzu, madde veya davranış üzerinde kontrol kaybı, uzak durma, tolerans belirtileri, olumsuz sonuçlarına karşın maddeyi kullanma ve davranışı gerçekleÅŸtirme ile ilgili düÅŸüncelerdir. Tüm bu öÄŸeler patolojik kumar oynamada da vardır (6). Patolojik kumar oynayanların bahse girmeye duydukları yoÄŸun arzu ve istek madde bağımlılarının yaÅŸadığı ÅŸiddetli içme isteÄŸine (craving) eÅŸdeÄŸerdir. Hatta Castellani ve Rugle (18) patolojik kumar oynayanların bu yoÄŸun isteklere karşı koymada madde bağımlılarından daha çok güçlük çektiklerini ileri sürmüÅŸlerdir. Buna ek olarak patolojik kumar oynayanların yaklaşık üçte birinin sinirlilik, çabuk öfkelenme, psikomotor ajitasyon, dikkati yoÄŸunlaÅŸtırmada güçlük çekme ve baÅŸka somatik ÅŸikayetler gibi yoksunluk belirtileri gösterebilmektedir(19).
PATOLOJÄ°K KUMAR OYNAMANIN ETÄ°YOLOJÄ°SÄ°
Patolojik kumar oynamanın etiyolojisini açıklamak amacıyla birtakım biyolojik ve psikolojik kuramlar ileri sürülmüÅŸtür. Biyolojik kuramlar nörotransmitter sistemlerinin patolojik kumar oynama davranışındaki rolü üzerinde yoÄŸunlaÅŸmaktadır. Psikolojik açıklamalar ise psikoanalitik, davranışsal ya da biliÅŸsel yönelimlidir.
1-Serotonerjik Ä°ÅŸlev: Patolojik kumar oynama ve diÄŸer dürtü kontrol bozuklukları arasındaki fenomenolojik benzerlikler patolojik kumar oynayanlarda serotonerjik anormalliklerin varolduÄŸunun düÅŸünülmesine yol açmıştır. Serotonin iÅŸlev bozukluÄŸu sıklıkla yangın çıkartma, ateÅŸ yakma, saldırganlık ve intihar davranışı gibi diÄŸer dürtüsel davranışlarla iliÅŸkilendirilmiÅŸtir. Dürtüsellik kortikal inhibisyonda bir yetersizlik olduÄŸu anlamına gelir. Bu süreçte serotonerjik sistemin rolü vardır (20). Blanco ve arkadaÅŸları 27 erkek patolojik kumar oynama olgusu üzerinde yaptıkları çalışmada kontrol grubuna göre serotonerjik iÅŸlevde bozulma olduÄŸunu bulmuÅŸlardır (21). DoÄŸrudan ve dolaylı kanıtlarla bir çok çalışma patolojik kumar oynamada serotonerjik iÅŸlevde bozukluk olduÄŸunu düÅŸündüren bulgular elde etmiÅŸtir.
2-Noradrenerjik Ä°ÅŸlev: Merkezi Sinir Sistemi’nde (MSS) noradrenalin (NA) uyarılma ve dürtü kontrolü ile iliÅŸkili fizyolojik iÅŸlevlerde etkindir. Roy ve arkadaÅŸları (22) tarafından yapılan bir çalışmada uyarılmaya baÄŸlı patolojik kumarın patofizyolojisinde NA sisteminin etkinliÄŸine deÄŸinilmiÅŸtir. Bir baÅŸka çalışmada patolojik kumar hastalarında MSS MHPG (NA metabolitidir), plazma MHPG, idrardaki NA ve vanilmandelik asit düzeylerinin yükseldiÄŸi bulunmuÅŸtur. Buna ek olarak, noradrenerjik iÅŸlevlerin bu göstergeleri ile Eysenk KiÅŸilik Anket’inin dışadönüklük ölçeÄŸinde alınan puanlar arasında anlamlı bir iliÅŸki olduÄŸu bulunmuÅŸtur(23).
Bir alfa-2 adrenerjik agonist olan klonidine alınan büyüme hormonu yanıtı kullanılarak beÅŸ kumar oynama olgusunda saÄŸlıklı gönüllülere göre NA iÅŸlevsellikte bozukluk olabileceÄŸine ait kanıtlar elde edilmiÅŸtir(24).
3-Dopaminerjik Ä°ÅŸlev: Dopaminerjik sistem ile ödüllendirme mekanizmaları ve bağımlılıklar arasındaki iliÅŸkiye iÅŸaret eden bir çok çalışma vardır(25). Patolojik kumar oynama ve dopaminerjik sistem iliÅŸkisini araÅŸtıran çalışmalarda çeliÅŸkili sonuçlar elde edilmiÅŸtir. Bazı çalışmalarda dopaminerjik etkinliÄŸin azaldığı (26) bazı çalışmalarda ise farklılık olmadığı bulunmuÅŸtur (22).
4-Psikoanalitik Kuramlar: Patolojik kumar oynamaya ilk kez bir açıklama getirmeyi deneyenler psikoanalistlerdir. Ä°lk psikoanalistler patolojik kumar oynamayı anal dönem özellikleri ile iliÅŸkilendirmiÅŸler veya fallik dönem karmaÅŸası ile açıklamaya çalışmışlardır. Daha yeni olarak, Rosenthal patolojik kumar oynamanın ödipal evreden çok preödipal evre ile daha yakın bir iliÅŸki içinde olabileceÄŸini ile sürmüÅŸtür(27). DiÄŸer bir çok bağımlılık alanında olduÄŸu gibi patolojik kumar oynama ile ilgili olarak daha yeni psikoanalitik çalışmaya rastlanmamıştır.
5-Davranışsal Kuramlar: Davranışsal kuramlar patolojik kumar oynamayı bir pekiÅŸtirme süreci aracılığıyla kazanılan öÄŸrenilmiÅŸ bir davranış olarak kabul etmektedirler. Bu konuda araÅŸtırmacılar arasında bazı çeliÅŸkiler vardır. Ancak bozukluÄŸun baÅŸlangıç evresindeki “kazanma döneminin” pekiÅŸtirmede önemli bir rolünün olduÄŸu konusunda genel bir görüÅŸ birliÄŸi var gibi görünmektedir(28,29). Bunun dışında pekiÅŸtirmeyi beyinle ilgili içsel bir olay olarak gören açıklamalar da vardır(30).
6-BiliÅŸsel Kuramlar: Bazı yazarlar patolojik kumar oynamanın geliÅŸimi ve sürdürülmesinde biliÅŸsel çarpıtmaların, sapmaların rolünün önemini vurgulamışlardır. “Kumar oynama” bireyde denetleyebilme, egemen olma yanılsaması ve kiÅŸinin sonuçları kontrol edebileceÄŸi algısı yaratabilir. Ayrıca birey olumlu sonuçlar elde etme olasılıklarına iliÅŸkin yanlış sonuçlar çıkarabilir ve kumar oynamanın sonuçlarının anlamını çarpıtarak ilgili bir dizi akıldışı düÅŸünce geliÅŸtirebilir. Düzenli olarak kumar oynayanların arada sırada kumar oynayanlardan daha çok sayıda akıldışı düÅŸünceye sahip olduÄŸu ve bu nedenle düzenli olarak kumar oynayanların risk alma davranışının daha yüksek olduÄŸu ileri sürülmüÅŸtür(31).
PATOLOJÄ°K KUMAR OYNAMADA TEDAVÄ° YAKLAÅžIMLARI
ÇeÅŸitli çalışma ve gözlemlerden elde edilen bilgiler ve deneyimlerin artması ile tedavi yaklaşımlarında da önemli ilerlemeler saÄŸlanmıştır. Genel olarak biyopsikososyal yaklaşımların tedavi baÅŸarısı daha yüksektir.
1-Farmakolojik Tedaviler: Lityumun patolojik kumar oynama tedavisinde bipolar bozukluk ek tanı durumlarında etkili olduÄŸunu düÅŸündüren çalışmalar vardır (32). Karbamazepin ile yapılan çalışmalarda da kumar oynama davranışı üzerinde etkili olduÄŸu ileri sürülmüÅŸtür (33). Patolojik kumar oynama tedavisinde kullanılan baÅŸka bir ilaç opioid antagonisti naltreksondur. Bu konudaki veriler az olmasına raÄŸmen umut verici gibi görünmektedir (34,35). Bunun dışında patolojik kumar oynama tedavisinde son yıllarda serotonin geri alım inhibitörleri (SSGÄ°) ile yapılan çalışmalar vardır. Bir gözden geçirme çalışmasında tek tek etkin oldukları gibi Naltrekson ve herhangi bir SSGÄ°’nün birlikte kullanımının yüksek bir etkinlik saÄŸladığı ileri sürülmüÅŸtür(36).
2-Psikoanaliz ve Psikoanalitik Psikoterapi: Patolojik kumar oynama tedavisinde psikoanalitik psikoterapilerin etkinliÄŸine ait kanıtlar olmasına raÄŸmen yapılan çalışmalarda metodolojik (37) sorunların olması bu konuda daha fazla yorum yapmayı zorlaÅŸtırmaktadır. Ayrıca bu konuda yeni çalışmalara da rastlanmamıştır.
3-Davranışsal Psikoterapi: Patolojik kumar oynamanın tedavisinde davranışsal kuramlara dayanılarak ilk önceleri “elektrik akımı” verme aracılığıyla olumsuz koÅŸullama (38), tepkiyi engelleme (39) ve imgesel duyarsızlaÅŸtırma (40) teknikleri kullanılmıştır. Sonuçlar çalışmaların etkin olduÄŸunu göstermekle birlikte çalışmalardaki olguların az olması ve yöntem eksiklilerinin varlığı bu sonuçlara kuÅŸku ile bakmayı gerektirmektedir. Bunun yanında biliÅŸsel-davranışçı tedavi tekniklerinin birlikte uygulandığı çalışmalar da vardır. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar da olumlu görünmektedir (41).
4-Kendine Yardım Grupları: Yapılan çalışmalarda “Adsız Alkolikler”de olduÄŸu gibi “Adsız Kumarbazlar”da da kendine yardım gruplarının olumlu etkinliÄŸinin olduÄŸunu gösteren kanıtlar vardır. Bu grupların diÄŸer tedavi yöntemleri ile birlikte veya ardışık olarak kullanılmasının daha etkili olduÄŸu bulunmuÅŸtur. Bir çalışmada elde edilen veriler bir toplantıya katılan hastaların yalnızca %10-30’unun gelmeyi sürdürdüÄŸünü, katılmayı sürdürenlerden yalnızca %8’inin bir yılın sonunda kumardan uzak durmaya devam ettiÄŸini ve %7’sinin iki yıldan daha uzun bir süre boyunca kumar oynamadığını göstermektedir (42).
TARTIÅžMA
Bu derleme yazısında patolojik kumar oynama hastalığına tanım ve tedavi baÄŸlamında biyopsikososyal açılımlar getirilmeye çalışılmıştır. DeÄŸiÅŸik sosyokültürel yapılanmalarda yürütülen çalışmalarda bu bozukluÄŸun epidemiyolojik ve fenomenolojik benzerlikler gösterdiÄŸine ait kanıtlar vardır. Ülkemizde yapılan çalışmalar da bu savı destekleyen sonuçlar elde edilmiÅŸtir(43,44). Alkol bağımlıları arasında yaptığımız gözlemler ve devam eden çalışmalarımızda da bağımlılık örüntüsü olarak patolojik kumar oynamanın diÄŸer bağımlı ve bağımlılıklara benzerlik gösterdiÄŸini düÅŸündürmektedir. Bu nedenle kliniÄŸimizde patolojik kumar oynama hastaları grup programı olarak alkol bağımlıları ile aynı süreçte tedavi edilmektedir(45).
Gözden geçirdiÄŸimiz yayınlarda patolojik kumar oynama etiyolojisinde biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin rol aldığı anlaşılmaktadır(1,21,46). Bu bozukluÄŸun psikiyatrik sınıflamadaki yerini belirginleÅŸtirmek, açıklığa kavuÅŸturmak için birbiriyle çeliÅŸen kavramlar üzerinde daha ileri düzeyde araÅŸtırmaların yapılması gerektiÄŸini düÅŸünmekteyiz. Yayınlarda dikkat çeken bir nokta da ek tanı durumudur. Patolojik kumar oynama ile sıklıkla diÄŸer bağımlılık örüntüsü hastalıkları (47) ve diÄŸer psikiyatrik tanılar birlikte var olan durumlardır (6,9).
Yine yayınlardan anlaşılmaktadır ki; günümüzde patolojik kumar oynamanın standart tek bir tedavi ÅŸekli yoktur. Ancak yine de, hem biliÅŸsel-davranışsal yaklaşımlar hem de ilaç tedavileri ümit verici sonuçlar elde etmiÅŸtir. Buna ek olarak tek başına etkili olmasa da kendine yardım grupları, bireysel psikoterapiler ve ilaç tedavileri ile birlikte oldukça faydalı sonuçlar oluÅŸturmaktadır. Patolojik kumar oynamanın önemi ve sonuçlarına yönelik toplumsal farkındalık arttıkça, bozukluÄŸun oluÅŸturduÄŸu olumsuz sonuçlar daha az olacaktır. Bu konuda her alanda çalışan saÄŸlık elemanlarının, ruh saÄŸlığı politikalarının önemli bir etkisi vardır. Ortak çalışma fenomenoloji, etiyoloji ve tedavi sınırlarının daha iyi çizilme
sorun konunun bir yönü ile ilgili olmalarıdır. Bu da sorunun çok boyutlu olduÄŸunu, bu nedenle sorunun tanımı, tedavisi ve sonuçları ile ilgili katı sınırlar çizmenin güç olduÄŸunu göstermektedir.
Sonuç olarak, patolojik kumar oynama yukarıda deÄŸinilen modellerden yalnızca birine uyan homojen bir bütünlük olmaktan çok belli ortak özellikleri olan deÄŸiÅŸik alt tiplerden oluÅŸan karışık bir “sendromdur”. Bu tür alt grupların varlığının doÄŸrulanması ya da reddedilmesi ve özel yanlarının, özgüllüklerinin tanımlanması için daha ileri kontrollü çalışmalar yapılmalıdır. Patolojik kumar oynamanın toplumsal ve bireysel boyutu birlikte ele alınarak tarihçe, tedaviye verilen yanıt, nörobiyolojik özellikler yeni alt tiplerin belirlenmesinde kullanılabilecek özelliklerdir. Bu derlemenin; çalışma yöntemi belirlemede grubumuza ve alanda çalışan diÄŸerlerine yol gösterici bir yanı olacağını düÅŸünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1- Volberg RA. The prevalence and demographics of pathological gamblers: implications for public health. Am J Public Health 1994; 84:237-241.
2- Grant JE, Kim SW. Effectiveness of pharmacotherapy for pathological gambling: a chart review. Ann Clin Psychiatry. 2002; 14:155-61.
3- Lorenz V, Yaffee R. Pathological gambling: psychosomatic, emotional and marital difficulties as reported by the gamblers. Journal of Gambling Behavior 1986; 2: 40-49.
4- Lorenz V, Yaffee R. Pathological gambling: psychosomatic, emotional and marital difficulties as reported by the spouse. Journal of Gambling Behavior 1988; 4:13- 26.
5- Ibanez A, Blanco C, Donahue E, et al. Psychiatric comorbidity in pathological gamblers seeking treatment. Am J Psychiatry. 2001; 158:1733-5.
6- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed. Washington, DC:APA: 1994 .
7- WHO: The ICD 10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Oxford University Press, World Health Organization, Geneva, 1992.
8- McCormick RA, Russo AM, Ramírez LF, Taber JI. Affective disorders among pathological gamblers seeking treatment. Am J Psychiatry 1984; 142:215-218.
9- Roy A, Custer R, Lorenz V, Linnoila M. Depressed pathological gamblers. Acta Psychiatr Scand 1988; 77:163- 165.
10- Sullivan S, Abbott M, McAvoy B, Arroll B. Pathological gamblers: will they use a new telephone hotline? N Z Med J 1994; 107:313-315.
11- Sellman JD, Adamson S, Robertson P, Sullivan S, Coverdale J.Gambling in mild-moderate alcohol-dependent outpatients. Subst Use Misuse 2002; 37:199-213.
12- Linden RD, Pope HG, Jonas JM. Pathological gambling and major affective disorder: preliminary findings. J Clin Psychiatry 1986; 47:201-203.
13- Blaszczynski AP, McConaghy N. SCL-90 assessed psychopathology in pathological gamblers. Psychol Rep 1988; 62:547-552.
14- Maccallum F, Blaszczynski A.Pathological gambling and suicidality: an analysis of severity and lethality.Suicide Life Threat Behav. 2003; 33:88-98.
15- Thorson JA, Powell FC, Hilt M. Epidemiology of gambling and depression in an adult sample. Psychol Rep 1994; 74:987-994.
16- Cartwright C, Decaria C, Hollander E. Pathological gambling: a clinical review. Practical Psychiatry and Behavioral Health 1998; 4:277-286.
17- Rasmussen SA, Eisen JL. The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1992; 53(Suppl.):4-10.
18- Castellani B, Rugle L. A comparison of pathological gamblers to alcoholics and cocaine misusers on impulsivity, sensation seeking, and craving. Int J Addict 1995; 30:275-289.
19- Dickerson M. Gambling: a dependence without a drug. International Review of Psychiatry 1989; 1:152- 172.
20- Jacobs BL. Serotonin and behavior: emphasis on motor control. J Clin Psychiatry 1991; 52(12 Suppl.):17-23.
21- Blanco C, Oresanz-Muñoz L, Blanco-Jerez C, Saiz-Ruiz J. Pathological gambling and platelet MAO activity: a psychobiological study. Am J Psychiatry 1996; 153:119- 121.
22- Roy A, Adinoff B, Roehrich L et al. Pathological gambling: a psychobiological study. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:369-373.
23- Roy A, Dejong J, Linnoila M. Extraversion in pathological gamblers. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:679-681.
24- DeCaria C, Hollander E, Nora R et al. Gambling: biological/genetic, treatment, government, and gambling concerns: neurobiology of pathological gambling. Presented at the American Psychiatric Association Annual Meeting. San Diego, CA: 1997.
25- Wise RA, Bozarth MA. A psychomotor stimulant theory of addiction. Psychol Rev 1987; 94:469-492.
26- Bergh C, Eklund T, Sodersten P, Nordin C. Altered dopamine function in pathological gambling. Psychological Medicine 1997; 27 :473-475.
27- Rosenthal RJ. The pathological gambler’s system for self-deception. Journal of Gambling Behavior 1986; 2: 108-120.
28- Morán E. Clinical and social aspects of risk-taking. Proc Roy Soc Med 1970; 63:1273-1275.
29- Custer RL, Milt H. When luck runs out. New York: Facts on File 1985.
30- Brown R. Arousal and sensation-seeking components in the general explanation of gambling and gambling addictions. Int J Addict 1986; 21:1001-1016.
31- Gaboury A, Ladouceur R. Erroneous perceptions and gambling. Journal of Social Behavior and Personality 1989; 4:411-420.
32- Moskowitz JA. Lithium and lady luck. NY State J Med 1980;785-788.
33- Haller R, Hinterhuber H. Treatment of pathological gambling with carbamazepine. Pharmacopsychiatry 1994; 27:129.
34- Volpicelli JR, Alterman AI, Hayashida M, O’Brien CP. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 1992;49:876-880.
35- Kim SW. Opioid antagonists in the treatment of impulse-control disorders. J Clin Psychiatry 1998;59:159-164.
36- Grant JE, Kim SW. Effectiveness of pharmacotherapy for pathological gambling: a chart review.Ann Clin Psychiatry. 2002; 14:155-61.
37- Allcock CC. Pathological gambling. Aust NZ J Psychiatry 1986; 20:259-265.
38- Koller KM. Treatment of poker-machine addicts by aversion
therapy. Med J Australia 1972; 1:742-745.
39- Symes BA, Nicki RM. A preliminary consideration of cue
exposure, response-prevention treatment for pathological
gambling behavior: two case studies. Journal of
Gambling Studies 1997; 13:145-157.
40- Mc Conaghy N, Armstrong MS, Blaszczynski AP, Allcock
C. Controlled comparison of aversive therapy and
imaginal desensitization in compulsive gambling. Br J
Psychiatry 1983; 142:366-372.
41- Bujold A, Ladouceur R, Sylvain C, Boisvert JM. Treatment
of pathological gamblers: an experimental study.
J Behav Ther Exp Psychiatry 1994; 25:275-282.
42- Stewart RM, Brown R. An outcome study of Gamblers
Anonymous. Br J Psychiatry 1988; 152:284-288.
43- Duvarci I, Varan A, Coskunol H, Ersoy MA DSM-IV and
the South Oaks Gambling Screen: Diagnosing and Assessing
Pathological Gambling in Turkey. J Gambl Stud
1997; 13:193-206.
44- Duvarci I, Varan A. Descriptive features of Turkish pathological
gamblers. Scand J Psychol 2000; 41:253-60.
45- Kalyoncu A, Mırsal H, PektaÅŸ Ö, ve ark. Yatarak tedavi
gören alkol bağımlıları için örnek bir tedavi programı.
Bağımlılık Dergisi 2000; 1:27-31.
46- Moreyra P, Ibáñez A, Saiz-Ruiz S, et al. Review of the
phenomenology, etiology and treatment of pathological
gambling. German J Psychiatry 2000; 3:37-52.
47- Stewart And SH, Kushner MG. Recent research on the
comorbidity of alcoholism and pathological gambling.
Alcohol Clin Exp Res. 2003; 27:285-91.